« terug naar vorige pagina

Uitschrijven patiënten

Als u overstapt naar een andere huisarts, vragen wij u het uitschrijfformulier in te vullen. Nadat de gegevens zijn verwerkt, ontvangt u bericht van ons. 

Uw dossier wordt dan digitaal, via een beveiligde omgeving, overgedragen aan uw nieuwe huisarts. 

Uitschrijfformulier

  • Persoonsgegevens

  • Stappen er meer mensen over?

  • Gegevens nieuwe huisarts

  • Overige opmerkingen

    Bij het versturen van dit formulier verleen ik toestemming om mijn gegevens over te dragen aan de nieuwe huisarts en/of apotheek.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.